Le grattage compulsif (dermatillomanie)

Depuis 2015, je me suis spécialisée dans le trouble de dermatillomanie, ce trouble très mal connu, qui enferme les personnes qui en souffrent dans une grande honte et parfois solitude.

Cette activité intempestive de grattage ou d’écorchage pouvant occuper l’intéressé « jusqu’à plusieurs heures par jour », elle entraîne des conséquences néfastes pour la vie quotidienne (retards en classe ou au travail, perturbation des activités sociales). Les patients rapportent généralement des sentiments de honte, culpabilité et embarras à cause des séquelles visibles sur leur peau.

Ses déclencheurs sont multiples, chez un même sujet comme d’un individu à l’autre : émotions, ennui, activité sédentaire (lire, regarder la télévision), sensation de lassitude, contrariété, etc. La Dermatillomanie est moins fréquente chez les hommes que chez les femmes (Nielsen – 2005, Gieler – 1994).

Diagnostic et causes

Critères diagnostiques de la dermatillomanie

A. Triturage répété de la peau aboutissant à des lésions cutanées.

B. Tentatives répétées pour diminuer ou arrêter le triturage de la peau.

C. Le triturage de la peau entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

D. Le triturage de la peau n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (p. ex. cocaïne) ou d’une autre affection médicale (p. ex. gale).

E. Le triturage de la peau n’est pas mieux expliqué par des symptômes d’un autre trouble mental (p. ex. idées délirantes ou hallucinations tactiles dans un trouble psychotique, tentatives d’atténuer un défaut ou une imperfection perçus dans l’obsession d’une dysmorphie corporelle, stéréotypies dans les mouvements stéréotypés, ou intention de se faire du mal dans les lésions auto-infligées non suicidaires).

Causes

La dermatillomanie, au même titre que la trichotillomanie est un Comportement Répétitif Centré sur le Corps (CRCC). Même s’il existe une prédisposition génétique aux Comportements Répétitifs Centrés sur le Corps (Grant et al., 2012) , il faut également tenir compte d’autres facteurs impliqués, notamment : la personnalité, l’environnement, l’âge auquel les comportements ont commencé et la dynamique familiale.

Il est intéressant de noter que l’on retrouve des comportements similaires chez des espèces animales.  Les primates, comme les grands gorilles ou certains types de singes,  vont s’arracher les poils, se toiletter, se gratter pour enlever les puces et autres insectes et se livrer aux mêmes activités dans la fourrure de  leurs congénères.  On trouve des oiseaux qui  s’arrachent les plumes, des souris qui arrachent les poils ou les moustaches de leur fourrure ou de celle de leurs compagnons de cage.  Des chiens et des chats peuvent se lécher ou se mordre la peau de manière à dégarnir certaines régions de tous poils.  Les chercheurs s’intéressent aux animaux qui présentent des Comportements Répétitifs Centrés sur le Corps afin de comprendre les aspects neurobiologiques complexes qui sous-tendent leur existence.

En matière de facteurs psychologiques, on relève plusieurs hypothèses dans les études :

Pour Lang et al., 2010, la dermatillomanie viserait à réguler des émotions désagréables. Le comportement de grattage interviendrait en l’absence de coping adapté pour faire face à une tension interne. Les personnes présentant une dermatillomanie reportent souvent des hauts niveaux de tension, anxiété, stress avant de se gratter et une diminution de ces émotions pendant et après le grattage. Le comportement se verrait renforcé par le fait qu’il soulage d’une tension.

Parmi les traits de personnalité ou schémas cognitifs de prédilection, le perfectionnisme est souvent mentionné. L’étude de Hanstock et O’Mahony (2002) le niveau de perfectionnisme serait un médiateur du trouble de dysmorphie corporelle chez les personnes souffrant d’acné et de préoccupations excessives concernant leur apparence.

La vulnérabilité à la frustration et à l’ennui semblent aussi être des éléments récurrents dans les traits de caractère des « dermatillomanes ». L’étude de l’université de Montréal de Robert et al. (2015),  montre, à partir d’une cinquantaine de participants, atteints et non atteints que ces troubles de répétitivité se manifestent principalement durant des périodes d’ennui, d’absence d’expérimentation et de frustration. Les conclusions, présentées dans le Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, suggèrent que « bien que ces comportements soient associés à un important sentiment de détresse, ils semblent également satisfaire une impulsion et offrir une certaine forme de récompense personnelle ».

Pour Snorrason et al. (2011), les dermatillomanes auraient des pensées obsessionnelles concernant le fait de gratter/triturer leur peau et s’engageraient alors dans des comportements impulsifs visant à ressentir des sensations corporelles.

Les études soulignent la composante comportementale de ce trouble et plus généralement des CRCC. Ainsi les chercheurs ont été amenés à identifier des sous-types comportementaux dont 2  majoritaires « l’automatic » et le « focused » mentionnés par Capriotti and al. (2015).

Le comportement automatique, est associé à une absence de conscience du démarrage du geste, par exemple lors d’activités sédentaires (la télévision, ordinateur, repas ennuyeux,…) le patient se retrouve avec la main sur la peau (visage, jambes), en train de se gratter.

Le comportement volontaire, est généralement précédé d’une émotion négative ou une envie irrépressible de gratter, le sujet est conscient de son geste.

Un haut niveau de grattage dirigé (focused) est corrélé à un niveau élevé de sévérité de dermatillomanie, d’anxiété, de dépression et d’évitement émotionnel.

Corrélats neurologiques

On parle de corrélats pour évoquer des liens possibles, sans savoir pour autant si l’on parle de causes ou de conséquences, toujours est-il que l’on observe des modifications neurologiques chez certaines personnes souffrant de dermatillomanie.

• Un déficit d’inhibition

Des recherches examinant le fonctionnement neurocognitif dans les cas de dermatillomanie ont montré des déficits dans l’inhibition motrice (évaluée avec le CANTAB Stop-Signal Task – SST), elle-même corrélée avec des anomalies dans le cortex frontal (Odlaug, Chamerlain, & Grant, 2010).

Une étude de neuro-imagerie a montré une anomalie bilatérale dans le cortex cingulaire antérieur, au niveau de la jonction temporale gauche, circuit impliqué dans la suppression des réponses motrices (Grant, Odlaug, Hampshire, Schreiber, & Chamberlain, 2013).

• Un défaut de planification,

Plus récemment, un article a mis en évidence des anomalies dans les régions cérébrales impliquées dans la réalisation ou dans l’inhibition d’une action (Brian et al. 20016). Cette étude portait sur 18 sujets avec dermatillomanie et 15 sujets-témoins, chez lesquels ont été effectués des examens en imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) pendant la réalisation d’une tâche cognitive, le test dit de la « Tour de Londres », qui évalue les capacités de planification, d’organisation, de planification spatiale et l’intégrité des fonctions exécutives. L’activation de certaines régions cérébrales durant l’élaboration mentale de cette tâche a été comparée chez les sujets témoins et ceux affectés d’un trouble d’excoriation compulsive. Ils ont constaté que les sujets avec dermatillomanie présentent une “sous-activation fonctionnelle significative” dans une zone cérébrale englobant le striatum dorsal bilatéral (en particulier le noyau caudé, à droite), le cingulum antérieur (à droite comme à gauche) et les régions médianes frontales (à droite). Ces anomalies des régions cérébrales impliquées dans la réalisation ou dans l’inhibition d’une action semblent “en lien avec la physiopathologie du trouble d’excoriation cutanée compulsive. Et plus généralement, cette étude laisserait entrevoir « des implications pour comprendre la relation entre la dermatillomanie et les troubles du spectre obsessionnel-compulsif ».

Selon nous, le comportement de vérification commun aux TOC et à la dermatillomanie pourrait s’expliquer en partie par un déficit des fonctions exécutives en matière de planification et de capacité d’inhibition de l’action.

Traitement

Concernant la dermatillomanie, il existe à ce jour peu d’études contrôlées de thérapies basées sur la preuve (Tucker et al. 2011).

La thérapie comportementale et cognitive est le traitement de choix pour la dermatillomanie.

Celle mise en place par Schuck et al. (2011) est l’une des rares à avoir été évaluée par une étude contrôlée. Nous la détaillons donc ci-dessous :

Quatre sessions de 45 minutes de thérapie comportementale et cognitive sont dispensées sur une période de 5 semaines. La thérapie était basée sur un manuel décrivant une thérapie en six séances qui avait obtenu de bons résultats pour le traitement de la trichotillomanie (Van Minnen, Hoogduin, Keijsers, Hellenbrand, & Hendriks, 2003).

• 1^ère séance, présentation du trouble, de son impact, des traitements, évaluation des comorbidités, psychoéducation sur l’origine du trouble et les facteurs de maintien.
• 2^ème séance, introduction de l’approche cognitive. Identification des pensées automatiques en lien avec la Dermatillomanie, critique de leur objectivité et fonctionnalité, recherche de pensées alternatives. Ex de pensées automatiques : “je ne pourrai jamais me relaxer avant d’avoir enlevé cette imperfection » ; « la journée a été dure et stressante, j’ai bien le droit de me gratter un peu », « je ne peux pas résister à l’envie ».
• La troisième séance était orientée sur le comportement et visait à développer la prévention de la réponse en adoptant des comportements alternatifs pour différer ou même empêcher le grattage/ Skin picking.
• La quatrième séance était dédiée à la prévention de la rechute.

Des exercices à domicile étaient prescrits entre chaque séance (suivi du temps passé au skin-picking, colonnes de Beck,  suivi des crises évitées ou différées).

Les participants à cette étude étaient des lycéens diagnostiqués pour une dermatillomanie. Le groupe contrôle était sur liste d’attente.

Grant et al. (2012) préconisent la thérapie comportementale  incluant la technique du renversement des habitudes et la thérapie d’acceptation.

• La Technique du Renversement des Habitudes (en anglais Habit Reversal Training, HRT)

Un des premiers traitements élaborés pour soigner la trichotillomanie et les autres troubles similaires, cette technique fut développée dans les années 1970 par Nathan Azrin et Gregory Nunn (Maris et Vandereycken, 1999). Le nombre de modules de cette thérapie est variable, les trois modules considérés comme les plus importants sont : l’entraînement à la prise de conscience, le renforcement d’un geste incompatible avec le comportement indésirable, et les relations interpersonnelles.

• La prise de conscience: consiste à aider la personne à se concentrer sur les mouvements qui accompagnent le grattage ou triturage de la peau, les prodromes du comportement et les circonstances pendant lesquelles les épisodes de grattage de peau sont le plus susceptibles de se produire. Ceci permet au patient d’être plus à même d’anticiper le comportement qui sera déclenché et dès lors de lui fournir l’occasion de mettre en place des techniques thérapeutiques destinées à décourager ces comportements.
• La relaxation : il s’agit de faire baisser le niveau de tension physiologique puis d’anxiété par des exercices de respiration ou de contraction/décontraction musculaire.
• Le Renforcement d’un geste incompatible avec le comportement indésirable: encourage le patient à mettre en place un mouvement incompatible avec le comportement indésirable qu’il cherche à contrôler. Par exemple, une personne qui ressentirait le désir se gratter la peau se forcerait à former un poing avec sa main et à raidir tout son avant-bras de manière à en bloquer les muscles, rendant ainsi la main incapable de gratter.  Ce geste alternatif devra être mis en place chaque fois que la personne ressent le besoin de gratter, ou bien lorsqu’elle se trouve en présence d’une situation où ces comportements sont susceptibles de se produire.
• Les Relations interpersonnelles: il s’agit d’impliquer les proches et les membres de la famille dans le processus thérapeutiques afin qu’ils puissent fournir une rétroaction (feedback) positive aux personnes ayant mis en place des gestes alternatifs incompatibles avec le comportement indésirable.
• La thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT)

La Thérapie d’Acceptation et d’Engagement (en anglais « Acceptance and Commitment Therapy »), élaborée par Steven Hayes, combinée à l’HRT a montré des effets prometteurs dans le traitement de la dermatillomanie (Capriotti et al. ,2015).

L’ACT utilise les techniques de la méditation de pleine conscience pour entrainer à l’acceptation des pensées et émotions négatives et combine des techniques comportementales pour changer les comportements problèmes.

Les principaux ingrédients de cette thérapie sont :

• La pleine conscience: L’entrainement à porter son attention sur le moment présent, accueil sans jugement de l’expérience (pensées et émotions),
• La clarification des valeurs du patient : comprendre les valeurs fondamentales d’un patient est un des éléments-clés de la thérapie. Quels souvenirs veut-il laisser aux autres ? Comment voudrait-il qu’on se rappelle de lui ? Le reste du traitement sera élaboré en fonction de ce contexte.  Tout au long de la thérapie, le client devra s’interroger pour savoir si ce qu’il accomplit dans le processus de Comportement Répétitif Centré sur le Corps lui permet de se rapprocher des valeurs qu’il a identifiées.
• La fixation d’objectifs moyen et long terme
• La prévention de la rechute

La pharmacothérapie

Au cours des quinze dernières années, plusieurs des traitements utilisés pour les TOC ont été testés pour la dermatillomanie, sans résultats clairement en faveur d’un traitement à ce jour.

Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et plus particulièrement, la fluoxetine ont démontré des bénéfices variables en fonction des patients (Grant et al. 2012).

En 2016, deux études Schumer et al. & Selles et al., soulignent l’efficacité modérée des traitements IRS ou Lamotrigine. Des études supplémentaires sont donc nécessaires.